XỬ LÝ BIẾN CHỨNG GÃY TRÂM

Ta nên xem xét cách phòng tránh biến chứng gãy dụng cụ trước khi nghĩ và đề cập đến cách xử lý công việc khó khăn này. Hầu hết trường hợp gãy dụng cụ kim loại trong hệ thống ống tủy có thể được khắc phục bằng cách hiểu nguyên lý sản xuất dụng cụ, cách sử dụng nó và những khuyết điểm của nó. Nhìn chung, tất cả các dụng cụ điều trị tủy thường được sử dụng vượt quá khả năng của chúng, chẳng hạn như dùng sai cách mà đáng lẽ nó được thiết kế để làm hoặc là chịu quá nhiều lực.

Để tránh vấn đề này, nguyên tắc cơ bản khi sử dụng và đánh giá các dụng cụ dùng trong ống tủy là:

1. Kiểm tra tất cả các dụng cụ xem có bị xoắn bất thường hoặc có dấu hiệu mỏi kim loại đối với trâm tay, trâm NiTi và trâm quay NiTi.
2. Đưa dụng cụ ra trước ánh sáng và kiểm tra xem có sự bất đối xứng giữa các rãnh (hình 14-39), hoặc có những điểm sáng nhỏ cho thấy dụng cụ bị giãn xoắn. Các trâm bằng thép không rỉ sẽ bị yếu đi dần nhưng thường không biểu hiện dấu hiệu gì, vì vậy tốt nhất nên kiểm tra trâm bằng cách uốn cong một đoạn 2 – 3 mm ở vùng chóp trước khi sử dụng và uốn ngược lại khi dùng.
3. Kể cả khi dụng cụ bằng thép không rỉ loại tốt cũng bị gãy khi chỉ cong nhẹ mà thôi. Các dụng cụ kích thước nhỏ (số 8 đến số 20) nên được dùng tối thiểu và thay thế nó nếu bị cong hay xoắn trong khi dùng.
4. Dụng cụ NiTi không bao giờ được làm cong trước khi sử dụng và nên bỏ đi nếu thấy bị cong nhẹ sau khi dùng.
5. Kiểm tra các dụng cụ NiTi xem có rãnh nào bất thường không và bỏ đi nếu thấy có biến dạng (kể cả khi biến dạng nhỏ) (hình 14-40).
6. Hiện trên thế giới có phong trào khuyến khích và thậm chí là ra chỉ thị chỉ dùng một lần cho các dụng cụ trong ống tủy, đặc biệt là về phương diện lây nhiễm bệnh. Ở một số nước, việc sử dụng một lần là bắt buộc, và ngành nội nha trong tương lai có thể cũng như vậy.

Hình 14-39. Các rãnh bị biến dạng cho thấy hiện tượng mỏi kim loại ở cây trâm, dụng cụ có khả năng sắp gãy.

Hình 14-40. Trâm nikel-titanium bị biến dạng. Những dụng cụ này nên được loại bỏ.

Dụng cụ NiTi tay vừa có ưu điểm lẫn khuyết điểm về mặt hiệu quả điều trị tủy. Khả năng vượt qua được những vật cản và duy trì độ cong trong ống tủy là ưu điểm lớn nhất. Tuy nhiên, loại dụng cụ này đòi hỏi cảm giác tay khác nhau trong chuyển động làm việc. Những cử động đẩy dụng cụ đi trong ống tủy mạnh và thô bạo để đến được chiều dài đã định hoặc dùng lực mạnh lên dụng cụ tại một đoạn cong có thể dẫn đến gãy dụng cụ mà không báo trước. Điều này cũng xảy ra cho tất cả các dụng cụ tay và dụng cụ quay máy. Hầu hết những dụng cụ này không có độ thuôn chuẩn giống như các dụng cụ tay truyền thống và vì vậy thiếu cảm giác tay giống nhau mà một nhà lâm sàng có kinh nghiệm cần có. Cách tốt nhất để tránh nguy cơ gãy dụng cụ là thực hành trên những dụng cụ này thật nhiều, học các sắc thái của nó và tăng cảm giác tay. “Phòng ngừa” là một thuật ngữ trong thực hành chỉ việc sử dụng chúng hiệu quả. Nếu dụng cụ không may bị gãy, kỹ thuật tháo mảnh gãy sẽ được trình bày ở dưới đây.

Trước khi dùng mũi gate gliden (GG) hoặc cây trâm tạo hình miệng ống tủy để làm rộng phần trên của ống tủy (còn được gọi là làm loe trước), nên dùng dụng cụ tay tạo một đường vào trước. Với một số hệ thống ProTaper, đường vào cho phép việc sử dụng ngay cây S1 mà không cần sử dụng mũi GG. Thực tế việc mở đường vào ban đầu giúp cho việc sử dụng dụng cụ NiTi hiệu quả và an toàn hơn. Việc dùng mũi GG giúp tạo một đường vào ngắn để dụng cụ quay đi theo và không bị kẹt lại tại miệng ống tủy. Việc bơm rửa nhiều cũng cần thiết. Việc sử dụng các mũi nhỏ hầu như lúc nào cũng bị kẹt lại và nếu dùng lực mạnh thì nó sẽ gãy. Khi dùng mũi GG để làm loe ống tủy sau khi đã sử dụng các cây trâm, việc cắt mô răng nên được thực hiện khi kéo mũi ra khỏi ống tủy. Nếu sử dụng dụng cụ tạo hình miệng ống tủy của hệ thống NiTi mới để làm sạch và tạo hình ống tủy thì không cần thiết dùng đến mũi GG.

Lấy dụng cụ gãy ra khỏi ống tủy

Với những thủ thuật loại này, việc sử dụng kính hiển vi là vô cùng cần thiết. Trong trường hợp thiếu kính hiển vi nên dùng kính loupe với nguồn chiếu sáng tốt.

Mảnh dụng cụ là đầu mũi gate, đầu mũi peeso và các mảnh gãy bằng kim loại lớn

Nếu đầu mũi gate, đầu mũi peeso reamer, đầu thăm dò và trâm gãy ở đoạn giữa chân răng, phương pháp tốt nhất là sử dụng dụng cụ siêu âm. Bước đầu tiên là mở rộng ống tủy ở phần cổ cho đến đoạn gãy bằng bộ mũi gate glidden (GG) bằng phương pháp bước lùi (step-back manner). Mục đích của phương pháp này là loại bỏ phần ngà răng cản đường đi ra của mảnh gãy. Tiếp theo, điều vô cùng cần thiết nếu có thể làm được đó là dùng dụng cụ bằng tay đi vòng qua mảnh gãy. Khoảng trống này phải được mở rộng kỹ để trâm H số 20 đi qua chỗ tắt dễ dàng. Lúc này, một đầu nội nha số 15 được đặt vào trong ống tủy và điều chỉnh năng lượng máy rung siêu âm ở mức bình thường (thường là ở mức năng lượng thấp) để sử dụng.

Hình 14-41. A, Băng qua đầu mũi peeso bằng một trâm H. B, việc điều trị lại được tiến hành sau khi lấy mảnh gãy ra.

Hình 14-41 minh họa cho việc đi vòng qua và tháo thành công một mảnh đầu mũi peeso tại giữa chân răng của một răng cửa bên hàm trên, sử dụng trâm H.

Hình 14-42. A,  Đầu thăm dò nội nha gãy ở miệng ống tủy gần ngoài của răng cối lớn thứ hai hàm trên. B, Tháo mảnh gãy bằng một tay siêu âm.

Hình 14-42 minh họa cho trường hợp một đầu thăm dò nội nha gãy cản trở hoàn thành quá trình điều trị nội nha ở chân ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Việc điều trị được thực hiện 8 năm trước khi khởi phát triệu chứng trên lâm sàng. Kỹ thuật siêu âm được dùng để loại bỏ mảnh gãy và việc điều trị lại được hoàn tất.

Hình 14-43. A,  Một răng nanh hàm trên với hai đầu mũi kim khâu gãy trong ống tủy. B, Mũi kim khâu sau khi được lấy ra bằng trâm nội nha và thiết bị siêu âm. C, Hoàn tất việc điều trị lại.

Hình 14-43 lưu trữ một trường hợp bất thường về hai mảnh gãy trong ống tủy răng nanh hàm trên là đầu kim khâu do bệnh nhân cố gắng làm thoát mủ áp xe cấp trong miệng. Trước đó răng này đã được mở ra để điều trị nhưng bệnh nhân đã bỏ dỡ điều trị giữa chừng. Kỹ thuật siêu âm được sử dụng để loại bỏ mảnh kim gãy và hoàn thành quá trình điều trị.

Mảnh gãy là dụng cụ nội nha

Thử thách này sẽ ít khó khăn nhất nếu đoạn gãy dài, nằm gần miệng ống tủy và nằm trong khoảng ống tủy rộng.Thật không may là những yếu tố trên chỉ là những thiểu số trong số những trường hợp điều trị thất bại.

Hình 14-44. A, Trâm H có đường kính nhỏ xuyên qua chóp của răng nanh hàm trên bị gãy ở đoạn 1/3 cổ ống tủy. B, Mảnh dụng cụ được tháo ra bằng một kìm Masserann, và hình ảnh chi tiết của cơ chế khóa. Lưu ý: trâm nikel-titanium (NiTi) không thể bị uống  bằng cách này. Lực khóa của kìm lên dụng cụ nikel-titanium hầu như rất yếu. C, Hoàn tất việc điều trị lại.

Hình 14-44 cho thấy một trường hợp thất bại trong đó một trâm H cỡ nhỏ bị bỏ lại ở 1/3 cổ ống tủy và kéo dài quá chóp gần 2 mm. Phần còn lại của ống tủy được trám bít bằng gutta percha. Việc lấy mảnh dụng cụ được hoàn thành bởi một kìm IRS sau khi loại bỏ phần gutta percha phía trên bằng đầu siêu âm.

Việc lấy mảnh dụng cụ gãy ở đoạn từ 1/3 cổ đến 1/3 giữa cần những kỹ thuật làm hợp lý, đáng tin cậy và hiệu quả. Như đã lưu ý ở trước, dụng cụ NiTi được sử dụng phổ biến bây giờ có khuynh hướng dễ gãy trong ống tủy hơn các dụng cụ bằng thép không rỉ truyền thống trước đây. Thật đáng tiếc rằng đặc tính dễ gãy thường là do việc sử dụng dụng cụ sai và không phù hợp chứ không phải là khuyết điểm của chính dụng cụ. Tuy nhiên, do hiệu quả hạn chế của dụng cụ siêu âm đối với kim loại Nickel-Titanium nên kỹ thuật loại bỏ nó tương đối khác. Với thép không rỉ, rung siêu âm có thể được sử dụng để tạo rãnh xung quanh cấu trúc răng và rung trực tiếp lên kim loại. Ngược lại, việc rung kéo dài trên trâm NiTi thường sẽ dẫn đến làm gãy vùng chiều dài lộ ra của dụng cụ. Nếu rung siêu âm được cân nhắc, nó nên được sử dụng với mục đích chính cho việc đào xung quanh hoặc song song với mảnh gãy, tránh tình trạng tiếp xúc liên tục với mảnh dụng cụ. Nếu thiết bị siêu âm được sử dụng với mục đích làm cho mảnh gãy lỏng ra, mảnh gãy nên được tách rời ra khỏi ngà xung quanh để tăng khả năng tháo ra được. Cùng lúc, thiết bị siêu âm nên được sử dụng ở mức cài đặt năng lượng thấp và chỉ sử dụng trong một khoảng thời gian ngắn.

Nếu một mảnh dụng cụ thép không rỉ ở ½ trên ống tủy, sử dụng Masserann hoặc kìm IRS không có hạn chế nào ngoài việc nó đắt và không có tính linh hoạt như một dụng cụ siêu âm. Vì vậy, hầu hết các nhà lâm sàng sẽ lựa chọn một số loại dụng cụ siêu âm. Lợi ích của thiết bị kìm là cơ chế khóa. Với một rãnh nhỏ rất hiệu quả, làm bằng thép không rỉ, nó có thể tạo một lực kìm chặt đáng kể. Tuy nhiên, cần cẩn thận khi khóa vào phần đoạn trâm vì có thể xảy ra việc gãy phần trâm lộ ra. Lưu ý là cơ chế khóa được minh họa ở hình 14-44B.

Xét về mặt tích cực, trâm tay NiTi thường gãy đoạn ngắn hơn loại trâm bằng thép không rỉ và do nó được thiết kế những rãnh khác nhau nên không bị khóa chặt vào trong cấu trúc răng. Lực rung nhẹ từ một thiết bị siêu âm hoặc việc xoay nhẹ kìm Masserann cũng giúp làm lỏng trâm NiTi. Nếu đuôi của mảnh dụng cụ gãy gần miệng ống tủy, thiết bị siêu âm sẽ giúp tháo nó ra nhanh chóng; hoặc một mũi khoan trephine có thể giúp tạo khoảng trống cho kìm hoặc forcep đưa vào. Nếu dụng cụ là thép không rỉ thì khi sử dụng mũi khoan trephine, mảnh dụng cụ không bị gãy hoặc bị làm yếu đi. Thủ thuật cũng giống như việc tháo cây mang gutta percha có lõi bằng kim loại hoặc côn bạc được cắt ở tại vị trí miệng ông tủy. Đặc trưng của mũi khoan trephine là nó sẽ men theo dụng cụ dễ dàng dù cho mảnh dụng cụ bằng thép không rỉ hay NiTi. Một khi cán dụng cụ được bộc lộ ít nhất 2 mm thì lúc đó có thể thận trọng dùng kìm gắp ra. Loại kìm 1.2-mm cũng đã thích hợp cho các dụng cụ kích cỡ lớn như trâm số 40. Do dụng cụ nội nha có hình dạng xoắn ốc, sau khi bắt kìm ta sử dụng một lực vặn nhẹ ngược chiều kim đồng hồ để rút dụng cụ ra.

Các tác giả trước cũng đã mô tả nhiều về việc tháo mảnh dụng cụ sâu trong ống tủy bằng cách xuyên qua bằng mũi Maserann. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, việc khoan vào 1/3 chóp chân răng là cực kỳ mạo hiểm và không được khuyến khích làm kể cả khi chân răng thẳng và rộng đủ cho mũi GG lớn có thể mở rộng lối vào ở phần trên ống tủy. Trong hầu hết các nổ lực nhằm lấy mảnh gãy, mũi trephine sẽ dẫn đến đục thủng thành bên ống tủy do giải phẫu ống tủy có khuynh hướng thuôn về phía chóp. Hình 14-45 cung cấp dữ liệu một trường hợp thất bại khi lấy mảnh dụng cụ nằm ở 1/3 chóp. Mặc dù ống tủy được làm rộng ở phần cổ bằng mũi GG trước khi áp dụng kỹ thuật Masserann, mũi trephine vẫn không thể đi đến được vị trí mảnh gãy. Hơn nữa, mũi trephine gần như gây xuyên thủng ở thành bên.

Hình 14-45. Thất bại khi cố dùng mũi Masserann đi xuyên vào 1/3 chóp của răng cối nhỏ hàm trên. Không thể tháo được trâm gãy ra.

Hình 14-46. A, Dụng cụ gãy ở gần chóp của chân ngoài răng cối nhỏ hàm trên. B, Hoàn thành việc điều trị lại. Mảnh dụng cụ được băng qua bởi dụng cụ trâm tay và được lấy ra bởi tay siêu âm và trâm nội nha.

Việc loại bỏ mảnh gãy dụng cụ nằm ở sâu vẫn có thể thực hiện bằng kỹ thuật siêu âm nếu có thể đưa dụng cụ băng qua mảnh gãy được. Hình 14-46 cho thấy lộ trình tháo mảnh gãy nằm sâu ở ống ngoài răng cối nhỏ hàm trên. May mắn là hình dạng ống tủy cho phép các trâm nhỏ băng qua mảnh gãy và cuối cùng mảnh gãy được tháo ra bởi một trâm nội nha và tay khoan siêu âm. Sau đó, việc điều trị tủy được tiến hành thành công. Điều đáng tiếc là nếu mảnh gãy nằm trong ống tủy có đường kính nhỏ hơn dụng cụ thì hiếm khi có thể đi băng qua mảnh gãy được. Việc dùng lực quay mạnh càng khiến cho dụng cụ dễ gãy hơn là cải thiện được tình hình.

• Dụng cụ siêu âm bản thân nó cũng có thể bị gãy, đặc biệt là với những trâm số nhỏ. Điều quan trọng là giữ cài đặt năng lượng ở mức được đề nghị. Thông thường mảnh gãy sẽ được làm lỏng và trôi ra ngoài xoang tủy mà ta không phát hiện ra cùng với nước bơm rửa. Kết quả tương tự đạt được khi sử dụng đầu siêu âm được thiết kế đặt biệt cho việc mài mòn. Nếu như có thể băng qua mảnh gãy, kỹ thuật lấy cũng tương tự như lấy mảnh gãy trâm NiTi. Nếu dụng cụ siêu âm bị gãy thì nó thường xảy ra vào phút đầu tiên sử dụng thiết bị.
• Khi loại bỏ mảnh dụng cụ gãy ở răng nhiều chân, một vấn đề có khả năng xảy ra là mảnh gãy trôi ra khỏi ống tủy và tìm đường vào những lỗ tủy khác. Để tránh điều này xảy ra ta nên đặt gòn vào miệng những lỗ tủy khác hoặc hoàn thành việc trám bít ở những ống tủy khác trước miễn sao đảm bảo các ống tủy còn lại không có sự thông thương với ống tủy bị nghẽn.

Kỹ thuật lấy mảnh gãy nhỏ ở 1/3 chóp hoặc ở đoạn cong nhiều của ống tủy không chỉ khó mà còn có nguy cơ làm mỏng thành ống tủy nếu như nó không gây xuyên thủng. Việc tháo mảnh dụng cụ mà không thể đi băng qua nó được là một vấn đề khó. Các kỹ thuật mới dùng thiết bị siêu âm để đào dưới kính phóng đại mà không có nước bơm rửa cũng cho thấy thành công trong việc bộc lộ một phần mảnh trâm gãy mà không làm gãy nó.

Khi tiến hành việc đào sâu vào chân răng song song với mảnh dụng cụ đòi hỏi phải xem xét giải phẫu ống tủy. Để tránh tình trạng thủng thành, an toàn nhất là đào ở vùng mô răng dày nhất. Đối với chân ngoài gần của răng cối lớn hàm trên, vùng an toàn nhất để đào là phía khẩu cái ông tủy ngoài gần; tuy nhiên, cần một đầu nội nha với đường kính vô cùng nhỏ (hình 14-47).

Hình 14-47. Chọn một đầu siêu âm nhỏ để đào xung quanh mảnh gãy bằng kim loại.

Hình 14-48. A, Minh họa cho trường hợp trâm gãy bằng nikel-titanium  nằm ở ống tủy ngoài gần răng cối lớn thứ nhất hàm trên. B, Tiến hành đào bằng một đầu siêu âm nhỏ. Tránh tiếp xúc lâu với mảnh gãy. C, Hình ảnh hiển thị qua kính hiển vi phẫu thuật cho thấy đuôi của dụng cụ được bộc lộ. Việc đào được làm trước tiên ở vùng ngà răng dày ở phía khẩu cái của ống tủy. Phần ngà răng tiếp theo có thể được tách khỏi mảnh gãy bằng một đầu thăm dò nội nha. D, Băng qua dụng cụ bằng một trâm số 6. E và F, Sau khi không ngừng làm rộng khoảng trống băng qua, mảnh dụng cụ được lấy ra.

Hình 14-48 minh họa cho kỹ thuật loại bỏ một mảnh gãy dụng cụ. Chiến lược đó là đào một khoảng song song với mảnh dụng cụ. Mảnh gãy được làm lỏng ra về phía khoảng trống  vừa mới tạo ra, sau đó dùng một trâm nhỏ băng qua nó. Khi hoàn thành việc này, khoảng trống được mở rộng dần cho đến khi một trâm số 15 của thiết bị siêu âm có thể rung làm lỏng mảnh gãy. Trong một số trường hợp, có thể sử dụng kìm Masserann hoặc kìm nhỏ hơn như IRS nếu mảnh dụng cụ có thể bộc lộ đủ.

Nhiều mảnh trâm gãy không thể lấy ra được. Các nổ lực để làm điều này thường không đem lại kết quả và gây phá hủy thêm mô răng. Nếu như không có bệnh lý vùng chóp và răng không có triệu chứng, sạch, tạo hình tốt, việc trám bít ở vùng ống tủy bên trên mảnh gãy được chỉ định. Tiên lượng thường hứa hẹn tốt. Tái đánh giá được tiến hành ở những khoảng thời gian khác nhau. Việc phẫu thuật sẽ được lựa chọn nếu như điều trị thất bại.

Nguồn: James L. Gutmann, Paul E. Lovdahl. “Problem solving in endodontics : prevention, identification, and management”. 5th edition. Mosby, Inc